沒有全民健康，就沒有全民小康。2016 年，在第一次全國衛生與健康大會上，我國做出了推進健康中國建設的戰略指引，將人民健康放在優先發展的戰略地位。2019 年，習近平總書記在重慶考察并主持召開解決“兩不愁三保障”突出問題座談會上強調，基本醫保、大病保險、醫療救助是防止老百姓因病返貧的重要保障，這個兜底作用很關鍵。因病返貧、因病致貧是扶貧的主攻方向，這是一項長期的、不隨 2020 年消滅絕對貧困就會消失的工作任務，需要長效的綜合治理和“靶向治療”。
健康是經濟社會發展的重要基礎。聯合國人類發展指數（HDI）的三大核心指標中，位列第一的是反映健康水平的人均期望壽命。國民健康水平與國家發展能力密切相關，健康的居民是鄉村振興的重要發展勢能。目前，在鄉村衛生健康服務空白點已經消除的基礎上，統籌推進鄉村衛生健康服務體系建設，滿足群眾多樣化的健康需求，為鄉村振興提供建設主力軍，同時也可讓人民群眾享受到建設成果。健康扶貧建設是鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接階段的新命題，對進一步研究及推進健康鄉村建設意義重大。
為此，本文針對脫貧攻堅期間鄉村衛生健康體系建設存在的短板與不足以及體制機制障礙，通過實地調研、數據分析、專家訪談等方法，開展健康鄉村建設的需求分析，梳理健康扶貧取得的成效和存在的問題，提出推進健康扶貧建設的發展目標和關鍵任務，并前瞻性提出對策建議。
二、推進健康鄉村建設的需求分析
（一）脫貧地區解決因病致貧返貧的需要
在貧困地區的貧困成因中，疾病是鄉村貧困人口最為突出的致貧因素。開展脫貧攻堅以來，全國832 個貧困縣中，累計納入建檔立卡管理的貧困戶有 2566 萬戶，共計 9899 萬人，其中因病致貧返貧的貧困戶有 981 萬戶、約 2856 萬人，占比分別為 38.23%、33.97%；截至 2019 年年底，尚未脫貧的 98 萬戶、266 萬人中，因病致貧返貧的有 38 萬戶、 97 萬人，占比分別達 38.40%、36.35% [1]。因病致貧返貧在貧困戶中的占比、人口占比都較大，在增加貧困戶經濟負擔的同時，也造成勞動能力受限或者喪失，影響了貧困家庭的創收。
（二）加強鄉村衛生健康體系建設的需要
綜合《中國衛生健康統計年鑒 2020》[2] 的數據來看（見表 1），我國的村衛生室及縣級（縣級市）專科疾病防治站的機構數量仍不充足，醫務人員及儀器設施配備亟待擴充，醫療資源不均衡、醫療服務同質化不足現象較為突出。在一定時期內，我國鄉村地區的心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、腫瘤、慢性腎病等慢性非傳染性疾病的發病率仍較高，對鄉村地區居民生活質量和生命健康的威脅加劇，醫藥費用負擔將增大，為此，醫療保障乃至綜合性保障政策需要更加科學、精準、公平、可持續，公共衛生服務能力需要提高。鄉村衛生健康服務體系迫切需要最大化發揮醫療資源效能，提質增效，實現方便就醫、安心用藥。
表 1 全國各級醫療機構數量統計 [2]
（三）將健康政策融入鄉村振興大局的需要
健康是人民幸福之本、社會發展之基，發展為了人民，發展造福人民。以人民健康為中心，把健康融入鄉村振興全局，體現了以改善人群健康和健康公平為目標的公共政策導向，是鞏固拓展健康扶貧成果與鄉村振興有效銜接的必要舉措。堅持新時代衛生健康的工作方針，堅持公益性導向，遵循大衛生大健康理念，保障人民生命健康權，推進健康中國建設，助力中華民族偉大復興，更好實現人民對美好生活的追求。
三、健康扶貧取得的成效和面臨的問題
研究發現，我國脫貧攻堅階段實施的健康扶貧政策取得了顯著成效，明顯提升了鄉村地區的衛生健康水平。但與此同時，鄉村衛生健康事業整體發展相對滯后，仍存在若干短板和不足，需要持續推進。
（一）健康扶貧取得的成效
脫貧攻堅戰以人才培養、資金投入、項目建設為抓手，以縣級醫院能力建設、縣鄉村一體化機制建設、鄉村衛生室標準化建設為重點，著力提升了貧困地區的醫療衛生水平，改善了貧困地區的基本醫療、藥品供應、醫療保障情況，有效解決了因病致貧返貧問題。
一是形成了中央統籌、科學謀劃、一體部署、整體推進的體制與機制，探索出了一條具有中國特色的健康減貧道路。
二是動態消除了“衛生服務空白點”。基本實現鄉村醫療衛生機構、人員配置、基本醫療保障制度全覆蓋，推動了基本醫療衛生服務的公平可及、系統連續。
三是優質醫療資源下移。通過對口支援、聯盟協作、技術幫扶等形式，向貧困縣及鄉村地區延伸和輻射，提升了醫療衛生服務的能力，基本實現了百姓“大病不出省、小病不出縣”的目標。
四是精準預防。按照大病救治一批、慢病簽約一批、重病兜底保障一批的要求，及時發現、精準救治、應治盡治、有效保障、動態管理，有效預防了因病致貧返貧問題的出現。
五是緩解了看病貴的現狀。通過綜合開展大病專項救治、醫保支付方式改革、藥品集中帶量采購等，確保人人看得起病；科學引導分級診療，壓縮藥品流通環節的不合理費用，大幅降低了藥品價格。
六是推動健康扶貧關口前移。開展愛國衛生運動、健康科普宣傳、疾病篩查、傳染病防治等，提升重點人群的健康水平，提高鄉村地區的整體健康素養。針對重大傳染病和地方病，實行一地一策和一病一策，開展綜合防治。
（二）健康鄉村建設存在的問題
鄉村衛生健康事業整體相對滯后，在較長時期內仍存在優質資源短缺、資源布局不合理、服務能力不強、忽視預防康復與衛生應急管理短板、基本醫療服務與公共衛生脫節、醫療保障政策統籌不足等系列問題，這些問題的解決不能一蹴而就。尤其是在不平衡不充分問題依然突出的情況下，一些地區、領域的衛生健康和醫療保障還存在發展不足的問題，為此，在提高服務效能、增強公平性、適應流動性、保證可持續性方面仍需加強，基層基礎建設和公共服務能力水平有待提高，醫療服務能力水平和醫保基金的平衡問題仍要完善。
1. 優質高效的衛生健康服務體系尚未建立，大健康服務能力不足
鄉村衛生健康服務體系中的優質醫療資源短缺，多以簡單化的醫療救治為主，健康全周期的服務能力不足，忽視預防、康復等關鍵階段和環節，既增加了財政費用和醫療資源負擔，也增大了因病致貧返貧的風險隱患，制約了勞動力資源潛力的釋放，進而影響當地整體經濟社會的發展，阻礙鄉村振興戰略的推進。“引進來、留得住”的醫療人才機制尚未形成，鄉村地區群眾健康第一責任人的意識沒有建立，健康鄉村的內在活力沒有有效激發。
2. 藥品供應保障體系較弱，在一定程度上存在品種不齊全、周轉運行緩慢等問題
目前，鄉村地區的醫保目錄用藥、常用藥等供應保障尚可。在實行藥品零差價后，存在基層藥品供應的補助補償不足，部分地區藥品周轉運行較慢，基層群眾用藥不便捷等問題 [3]。絕大多數鄉村公立醫療機構，幾乎不具備合格中藥飲片的儲存、管理能力，縣級公立醫療機構的中藥房存在（中藥材飲片或顆粒）品種單一、質量管控弱、沒有配送能力等問題。
3. 醫療保障可持續性差、協同效應發揮不夠，存在二次救助比例偏低等問題
隨著我國人口老齡化趨勢日益明顯，人民健康需求不斷升級，衛生健康成本逐步提高，醫療費用支出持續增長，對醫療保障服務的期待更高。與之帶來的是，政府治理主體負擔過重、支出結構不夠合理、補充性保障發展滯后，醫療保障制度碎片化、主動預警機制欠缺、化解災難性醫療支出風險能力不足，人群之間、地區之間的籌資水平、權益水平存在較大差距。《2019 年全國醫療保障事業發展統計公報》數據顯示 [4]，醫療救助支出占政府醫療保障支出的比例約為 2%，占比偏低，對弱勢群體的傾斜照顧有限，因病致貧返貧風險防范不足。就脫貧地區來說，財政收入有限，產業穩定度不夠，再加上所在市縣的醫保資金底子薄，商業保險多來自于各種捐贈、支援性質的資金，資金的延續性和穩定性偏弱。醫保基金可持續運行面臨壓力，醫保基金的使用效率、投資運營效率有待提高。
4. 平疫結合的疫情防控體制機制、公共衛生應急管理體系等方面存在明顯短板和不足
從新型冠狀病毒肺炎疫情的醫療救治與防控經驗來看，鄉村公共衛生體制尤其薄弱，醫療服務與公共衛生脫節，衛生應急人員缺乏、物資儲備不夠、衛生應急處置能力不足，缺乏專業的防控力量和有效的防控手段及方案，與復雜多變的公共衛生安全形勢的要求不相適應 [5]。公共衛生服務保障不足，如健康教育、預防康復的指導處置，鄉村公共衛生環境的消毒等，需要加強宣傳；衛生健康融入鄉村綜合治理的體制機制還不夠健全，需要持續建設。
5. 中醫藥“簡便廉驗”的特色優勢發揮不足
一是中醫藥基本公共衛生服務內容有待充實。《2019 年中醫藥事業發展統計提要報告》中的數據顯示 [6]，我國約有 50% 的中醫醫院設立了老年病科，75.92% 的縣級及以上公立中醫醫院設置了治未病科，而治未病服務人次僅有 2011.5 萬；全國 65 歲以上老年人的中醫藥健康管理率為 62.17%；基本公共衛生服務的中醫藥項目只有“中醫藥健康管理”一項。中醫藥作用的發揮仍有巨大空間。二是中醫藥服務總量仍然偏少，覆蓋不足。在基層醫療機構中，以中醫和中西醫結合為主的約占 39.60%；可以提供中醫藥服務的鄉鎮衛生院、村衛生室的占比分別為 97.14%、71.28%，存在一定的“空白點”[6]。在實地調研時也發現，基層醫療機構的中醫藥人才仍然短缺，“簡便廉驗”的中醫適宜技術使用不足，基層中醫藥服務內涵建設仍需加強，服務質量有待進一步提高。三是個別地區存在中醫藥服務弱化的問題。在醫共體中，中醫醫院服務功能定位模糊、中醫藥服務碎片化；中醫醫院與綜合醫院按照統一的疾病診斷相關分組（DRGs）進行管理，中醫診斷的地位被弱化，中醫藥僅成為一種治療方法。一些地區通過制定省級、地市級、縣級分級診療病種目錄推進分級診療，導致省級、地級市中醫醫院無法開展一些病種的正常診療活動收費，必要的數種中醫藥技術聯合使用不予報銷等。四是中醫藥服務項目種類少、收費低，技術勞務價值體現不足，存在個別地區的醫保對中醫非藥物療法的使用給予限制、中醫藥服務有關的商業健康保險產品開發緩慢等問題。五是中藥供應保障制度、質量管理標準體系尚不健全，流通與追溯體系仍需加強，中藥材以次充好、以假亂真現象仍有發生。中藥飲片零加成的政策導向在一定程度上增加了中藥保障供應的難度。
四、推進健康鄉村建設的發展目標和建設方向
（一）發展目標
圍繞鄉村振興戰略全局，提供公平可及、系統連續的全生命周期衛生健康服務，確保人民群眾健康服務的獲得感不斷增加。到 2025 年，鄉村衛生健康服務體系進一步提質增效，與健康中國戰略有效銜接，“基本醫療有保障”不斷深化，健康素養不斷提升，人民健康權得到有效保障。
（二）建設方向
1. 將創新作為健康鄉村建設的新動力
積極推進健康鄉村建設過程中的制度創新、機制創新、措施創新，提供更加優質、高效、便捷的衛生健康與醫療保障服務，推動醫療公平和精準施治。通過鄉村地區公共衛生事業創新水平的提升，持續促進健康鄉村建設的不斷發展。
2. 將協調作為健康鄉村建設的新特點
推動健康鄉村建設與社會各部門的協同發展，著力將健康鄉村建設與衛生健康及醫療保障工作密切聯系起來，與財政、民政、社會保障、食品安全、市場監管、人力資源、文化教育、就業等的改革統籌協同起來，做好與縣域內外的管理部門、專業機構的有效貫通。通過協調發展，為健康鄉村建設賦能。
3. 將綠色發展作為健康鄉村建設的新業態
樹立個人是健康第一責任人的理念，逐步推動以治病為中心向以健康為中心轉變。優化疾病防治策略，重視婦女、老人、兒童等重點人群的健康監測和服務，通過健康教育講座、專家咨詢服務、科普文化宣傳等形式，倡導科學的生活方式，降低人群患病率，科學合理用好醫療資源。
4. 將開放作為健康鄉村建設的新引擎
處理好公益性導向與市場化機制的關系，引導和規范社會資本科學有序投入衛生健康事業。政府在基本醫療衛生服務領域要發揮主導作用，在非基本醫療衛生服務領域激發市場活力 [7]；在醫療保障方面，在基本醫保、大病統籌、社會救助等之外，促進商業健康保險發展，鼓勵商業保險與基本醫療保險銜接，開發補充型醫療保險產品，支持工會等社會團體開辦互助保險等。
5. 將共享作為健康鄉村建設的根本目的
堅持發展成果惠及人民的理念，完善制度、擴展服務、提高質量、提升效能，實現政策導向由特惠向普惠轉變，讓醫療服務體系更加公平可及、系統連續，讓預防、治療、康復、健康促進等各種健康服務更加方便服務百姓。
五、對策建議
（一）持續增加政府財政投入，科學優化衛生資源布局
提高衛生健康費用在政府預算支出中的比例，尤其是在增加信息化建設、公共衛生、績效獎勵等方面的資金投入。發展遠程醫療、“互聯網 + 醫療” 等新型醫療服務模式，優化衛生資源布局。推行衛生室（所）等標準化建設，針對本地多發病、常見病等實際情況，將衛生室（所）的設置與人口密度、年齡結構、疾病譜、就診量等相適應。持續保障衛生室（所）業務支出及有關人員的基本收入，發揮績效考核的指揮棒作用。科學考核鄉村地區的衛生健康工作，調動鄉村衛生技術人員的積極性，開展基層醫護人員職稱評審與聘用改革，激發人才活力。
（二）立足生命全周期、健康全過程，開展健康服務
開展健康教育、健康促進、健康管理、預防康復等健康服務，提升鄉村居民健康素養，引導鄉村醫生角色從疾病治療向疾病預防、健康促進轉變；樹立“未病先防、已病防變”的理念，啟動鄉村預防保健服務工程，推進“治未病”服務向鄉村居民延伸，以縣級疾控中心、專科疾病防治院（所、站）和鄉鎮衛生院、村衛生室等衛生機構為依托，以公共衛生服務的政策和項目為保障，探索“治未病”服務實現的有效途徑；建立立體化、多樣化健康知識科普體系，針對鄉村低文化程度人群和老年人群特點做好分類指導，組織專家開展相關科普工作，提供內容科學、通俗易懂的健康科普作品，提升居民健康素養。
（三）發揮中醫藥的獨特優勢，筑牢鄉村疫情防控底線
加強中醫醫療保健服務機構、中醫綜合服務區建設，加強村衛生室的中醫藥服務，推廣中醫非藥物療法，發揮在常見病、多發病和慢性病防治中的獨特優勢與作用，發展中醫特色康復服務。在疫情防控常態化要求下，建好公共衛生事件的“哨點”，落實四方責任，早發現、早報告、早處置，同時做好信息溝通、物資儲備、資金保障、人員配置等工作；建議以地方財政支出為基礎，保障應急醫保資金，構建醫保基金緊急情況預拔機制，提高一定的支付比例，確保醫療機構及患者不因費用問題影響就醫與疫情防控。
（四）基于縣域醫聯體 / 醫共體機制，做好藥品保障
貫徹落實藥品集中招標采購規定，加強藥品調劑配備管理。統一采購、發放和調劑藥品，統籌解決行政轄區內藥品管理；建立和健全短缺藥品供應保障工作會商聯動機制，完善短缺藥品監測預警機制，建立短缺藥品清單，分級、分類做好短缺藥品供應保障；制定藥品采購目錄動態調整機制，對采購目錄內藥品的品規及價格實行動態調整；鼓勵和引導醫保定點藥店開展連鎖經營，完善藥品供應保障機制；提升藥品供應動態保障水平，尤其是針對偏遠交通不方便的、采購量不大的鄉村強化配送管理服務。
（五）建立醫保基金區域調劑平衡機制，提升保障政策的精準度、公平性
探索和推進醫保基金省級統籌，市縣級醫保基金管理部門要對基本醫療保障資金池進行科學規劃，完善相關政策和監督評估工作，建立可承受、可持續籌資和出資的相關機制；拓寬籌資渠道，均衡各方的責任分擔，提高抗風險能力。提升保障政策的公平性和精準度，政府監管與市場機制要有機融合、商業保險與社會醫療保險要有機銜接，共同發力，防范和化解風險。引導和鼓勵商業保險進行險種創新，在效率優先的基礎上，引入公平機制，開發普惠型商業補充醫療保險，增加重特大疾病保險產品供給，實行自主經營、自負盈虧，與政府有關醫療保險既互相銜接又界線分明；加強對基本醫療保障、大病保險補償后的自付醫療費用進行“二次救助”，健全疾病費用的風險預警和保障觸發機制，減輕貧困人口自付費比重，真正發揮“托底” 的保障效應和優化的減貧效應。
（六）實施鄉村名醫堂工程
以醫療人才為重點，夯實鄉村醫療資源服務保障基礎。鼓勵和引導高年資醫師到鄉村駐點，開展診療、科普等多種形式的基層幫扶工作；針對來自周邊城市醫院的醫師多點執業、開辦或者連鎖經營診所等，要在土地使用、稅收、藥品管理等方面給予政策支持，支持廣大中醫、西醫醫師服務鄉村。開展“互聯網 +”行動，將城市優質醫療資源通過現代信息技術賦能鄉村，增強鄉村地區的遠程醫療服務能力，豐富遠程醫療內涵，提升數字醫療應用的廣度和深度。
